IL Disturbo temporomandibolare (TMD) è un termine ampio che comprende i disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) e le strutture anatomiche associate.
Il disturbo può essere intra-articolare, causato da:
– infiammazione,
– alterazioni strutturali interne (squilibrio interno)
– degenerazione (artrosi)
oppure può essere extra-articolare a causa di uno squilibrio o di un’eccessiva attività dei muscoli della masticazione o cervicali.
Esiste una forte correlazione tra disfunzione posturale del rachide cervicale e TMD. Ci sono numerose altre condizioni che possono causare dolore nella regione dell’ATM. È importante fare una valutazione accurata per garantire che venga effettuato un trattamento corretto e che non vengano trascurati problemi potenzialmente gravi.
Cause intrarticolari
Le condizioni infiammatorie all’interno dell’articolazione sono spesso causate da traumi diretti, come un colpo al mento o alla mascella, traumi indiretti, come un colpo di frusta, digrignamento (bruxismo), serramento della mascella o perdita di altezza dentale a causa di denti consumati o mancanti.
Sinovite – La sinovia o la capsula possono essere infiammate. C’è spesso dolore a riposo e range di movimento limitato o dolore alla fine del range.
Retrodiscite – Il tessuto retrodiscale (l’attacco posteriore del disco articolare alla fossa mandibolare) è altamente vascolarizzato e innervato e, se infiammato, può causare forti dolori. La mascella può deviare dal lato dolorante a riposo e con l’apertura.
Il disordine interno descrive le condizioni in cui vi sono cambiamenti strutturali all’interno dell’articolazione. Ciò può essere causato da un trauma diretto, come un colpo alla mascella o una caduta sul mento, un trauma indiretto, come un colpo di frusta, un serramento o un digrignamento a lungo termine, una masticazione di cibi duri o periodi prolungati di apertura della bocca, come un procedura odontoiatrica o anestesia generale.
Spostamento del disco con riduzione
Il disco articolare può spostarsi in qualsiasi direzione, ma più comunemente si sposterà anteriormente. Il disco verrà spinto in avanti durante l’apertura. Ad un certo punto del raggio d’azione, il disco si riposizionerà o si ridurrà provocando un clic udibile o palpabile. La mascella spesso devia verso il lato colpito.
Spostamento del disco senza riduzione
In questa versione più grave il disco non si ridurrà causando dolore e perdita di movimento. La mascella spesso devia verso il lato colpito. Non ci sarà alcun clic, ma il paziente potrebbe riferire che c’è stato un clic nel momento in cui la mascella si è bloccata.
Artrite
L’artrite degenerativa può verificarsi nell’ATM. Spesso può essere vista su radiografia normale o panoramica come un appiattimento della testa del condilo, spesso con qualche formazione osteofitica La risonanza magnetica fornisce maggiori informazioni con viste eseguite in posizioni a bocca aperta e chiusa. Mostra la posizione dell’articolazione e del disco all’inizio e alla fine dell’intervallo. Il crepitio può spesso essere sentito o può essere ascoltato con uno stetoscopio. Può essere una degenerazione legata all’età, solitamente osservata negli ultracinquantenni, o secondaria a un trauma che si verifica in giovane età.
Le malattie infiammatorie articolari possono colpire l’ATM, tra cui l’artrite reumatoide, la spondilite anchilosante, l’artrite infettiva, la sindrome di Reiter e la gotta
Ipermobilità
Può provocare un eccessivo movimento anteriore della mascella e del disco articolare. Ciò si tradurrà in una deviazione della mascella dal lato interessato. Di solito ci sono alcuni clic nell’ATM e potrebbe esserci o meno dolore. L’ipermobilità a lungo termine può causare l’allungamento e la degenerazione del disco articolare. Il disco può quindi non ridursi alla chiusura, causando il blocco dell’ATM in una posizione aperta (Open Lock). Ciò può verificarsi spesso dopo aver aperto la bocca in una posizione estrema, come quando si canta o si sbadiglia o dopo una procedura dentale prolungata.
Cause extra-articolari
Lo spasmo muscolare può causare dolore significativo e limitazione del movimento della mandibola. Colpisce spesso uno o più muscoli, comunemente i muscoli della masticazione, soprattutto masseteri, temporali e muscoli pterigoidei. Le cause includono procedure dentali prolungate o anestetici in cui la bocca è stata tenuta aperta per lunghi periodi di tempo, stress, bruxismo e disfunzione posturale.
I disturbi posturali cervicali possono causare dolore alla mandibola. Il ventre anteriore del muscolo digastrico va dalla punta del mento all’osso ioide. Questo attaccamento significa che quando la testa è protratta in avanti, il digastrico eserciterà una forza posteriore sulla mandibola. Con una protrazione cervicale prolungata, quindi si possono causare problematiche mandibolari
La tendinopatia temporale è causata da un’eccessiva contrazione del muscolo temporale solitamente a causa del bruxismo. C’è dolorabilità e gonfiore della porzione anteriore del tendine temporale palpabile appena sopra l’arco zigomatico. Potrebbe esserci anche dolorabilità del tendine temporale nel punto in cui si inserisce sul processo coronoideo, palpabile appena sotto l’arco zigomatico quando la mascella è leggermente aperta.
Le fratture della mandibola spesso si verificano a livello della sinfisi mandibolare o del collo condilare. Comunemente ci sarà una frattura della sinfisi mandibolare combinata con una frattura/lussazione di uno o entrambi i condili. Il meccanismo della lesione può essere un colpo alla mascella o una caduta sul mento. Il trattamento di solito può iniziare entro una o due settimane dall’intervento per iniziare la mobilizzazione precoce dell’ATM e ripristinare la funzione.
Valutazione del TMD
Come per tutte le aree della fisioterapia, è necessario raccogliere un’anamnesi completa. L’esame dovrebbe includere la valutazione della postura del paziente (posizione della mandibola, della lingua e del collo); palpazione dell’ATM per valutare gonfiore, spasmo muscolare e rigidità o ipermobilità di una o entrambe le ATM; valutazione dell’estensione e della qualità del movimento della mascella e del collo, in particolare rilevando qualsiasi deviazione o flessione della mascella e valutazione del morso del paziente. Si controlla anche i segni del bruxismo notturno (digrignamento o contrazione durante il sonno). Spesso al paziente sarà stato detto dal suo compagno di sonno che digrigna i denti, oppure il suo dentista potrebbe aver notato un’eccessiva usura dei denti o un bordo smerlato sugli aspetti laterali della lingua. Altri segni includono il risveglio con i denti serrati, il risveglio con dolore muscolare o mal di testa temporale o mangiucchiamento della lingua o delle guance.
Trattamento della mandibola
La TMD è una condizione ricorrente, ma autolimitante che tende a non essere progressiva. Trattamenti conservativi non invasivi si sono dimostrati efficaci. Il trattamento fisioterapico è molto efficace nell’alleviare e gestire la TMD. Con una appropriata fisioterapia, la maggior parte dei pazienti vedrà un significativo miglioramento dei sintomi entro 3-6 settimane.
Il trattamento deve affrontare i problemi identificati nella valutazione.
Se i sintomi del paziente sono acuti e infiammatori, è probabile che la sua condizione sia irritabile e si dovrebbe procedere molto delicatamente con l’obiettivo di alleviare prima il dolore, il gonfiore e lo spasmo muscolare. Quando il dolore inizia a ridursi, si inizia a ripristinare la mobilità della mascella. Il trattamento può includere il trattamento dei tessuti molli dei muscoli interessati e tecniche di mobilizzazione articolare.
È anche importante trattare qualsiasi dolore al collo e mal di testa associati.
Al paziente dovrebbero essere insegnati esercizi per migliorare la coordinazione, la stabilità e l’allineamento della mascella e anche esercizi utili per migliorare la postura della cervicale.
Se il paziente ha segni di bruxismo notturno, si dovrebbe discutere con il proprio dentista per un eventuale byte Questo può aiutare a rilassare i muscoli della mascella e ridurre il gonfiore e l’infiammazione oltre che a proteggere i denti.
Potrebbe essere necessario affrontare anche altri problemi dentali, come carie, che causano dolore o masticazione irregolare, mancanza di altezza dentale o denti mancanti.
Al paziente dovrebbero essere insegnate le strategie per aiutarlo a gestire la sua condizione. Ciò può includere l’educazione posturale, la continuazione a lungo termine del programma di esercizi a casa, buone abitudini di sonno, la gestione dello stress e la modifica della dieta. Una dieta a base di cibi morbidi mentre la condizione è acuta può aiutare a ridurre il dolore e il gonfiore più rapidamente. Al paziente dovrebbero anche essere insegnati i modi per ridurre lo stress sull’ATM evitando attività come appoggiare il mento sulla mano, masticare la matita, sbadigliare la bocca larga, mangiarsi le unghie. Dovrebbero evitare cibi gommosi, gomme da masticare, mangiare cibi che richiedono un’ampia apertura come grandi hamburger e masticare cibi duri come noci e mele.
La Terapia manuale
Nel 2015 è stata pubblicata una revisione sistematica[Calixtre et al] per indagare l’efficacia della terapia manuale su segni e sintomi di TMD. I risultati hanno evidenziato che i protocolli di tecniche di terapia manuale del condilo, erano ottimi per il controllo dei sintomi TMD e il miglioramento dell’apertura massima della bocca. Le tecniche manuali includevano il rilascio miofasciale intraorale e la induzione miofasciale sui muscoli masticatori, la manipolazione dell’articolazione atlanto-occipitale e la mobilizzazione del rachide cervicale superiore.
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